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AI人工智能兒童近視預檢計劃

開始日期: 2020年11月2日(星期一)

結束日期: 2021年3月31日(星期三)

請填妥以下表格作活動報名，並同時自動成為本網站會員。

第一部分：家長問卷

家長需以小朋友的狀況填寫以下問卷，

此問卷將會作為AI檢測分析的一部分。

家長姓名*：

必須填寫

家長聯絡電話*：

必須填寫（我們將會經WhatsApp傳送預測報告到此號碼。）

小朋友中文全名*：

必須填寫

小朋友性別*：

男女必須填寫

小朋友年齡*：

5歲 6歲 7歲 8歲 9歲 10歲 11歲 12歲必須填寫

小朋友身高 (cm)*：

必須填寫

小朋友體重 (kg)*：

必須填寫

父親是否有近視？*：

是否必須填寫

母親是否有近視？*：

是否必須填寫

母親的懷孕周期是否少於37週？*：

是否必須填寫

小朋友的眼睛有以下不適感覺嗎？（可選多於1項）*：

看遠處不清楚

需要瞇眼視物

眼睛發乾、容易疲勞

眼腫、眼痛或眼脹

看字有重影

閱讀速度慢

學習能力成績下降

必須填寫

小朋友每天閱讀、做功課、看電腦或看手機時會花多長時間？（小時）*：

少於1小時 1小時 2小時 3小時 4小時 5小時 6小時或以上必須填寫

小朋友每天閱讀、做功課、看電腦或看手機會多長時間休息一次？（小時）*：

少於1小時 1小時 2小時 3小時 4小時 5小時 6小時或以上必須填寫

小朋友每天户外運動時間有多長？*：

少於1小時 1小時 2小時 3小時 4小時 5小時 6小時或以上必須填寫

第二部分：小朋友的視力數據

於此部分所收集的數據會作為AI檢測分析的一部分。

（敬請提供正確的度數資料，若數據不齊全/準確，預測報告則有誤差。）

(左眼)小朋友一年前近視度數*：

必須填寫 (例如：100度)（請留意，此計劃不適用於0度及沒有近視之兒童）

(左眼)小朋友一年前散光度數*：

必須填寫 (例如：100度)（如沒有散光，請填「沒有」）

(左眼)小朋友現在近視度數*：

必須填寫 (例如：100度)（請留意，此計劃不適用於0度及沒有近視之兒童）

(左眼)小朋友現在散光度數*：

必須填寫 (例如：100度)（如沒有散光，請填「沒有」）

(右眼)小朋友一年前近視度數*：

必須填寫 (例如：100度)（請留意，此計劃不適用於0度及沒有近視之兒童）

(右眼)小朋友一年前散光度數*：

必須填寫 (例如：100度)（如沒有散光，請填「沒有」）

(右眼)小朋友現在近視度數*：

必須填寫 (例如：100度)（請留意，此計劃不適用於0度及沒有近視之兒童）

(右眼)小朋友現在散光度數*：

必須填寫 (例如：100度)（如沒有散光，請填「沒有」）

多謝閣下參加「AI人工智能兒童近視預檢計劃」。「近視童行」將於稍後以WhatsApp途徑傳送小朋友的預測報告到閣下登記之手提電話號碼。

如有任何查詢，歡迎致電2114 1665 (近視童行)。

（辦公時間：星期一至五上午9時30分至下午5時30分，公眾假期除外）

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