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2024年3月27日(星期三)
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36-45歲
46-60歲
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康復者
病患者
照顧者
其他
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患者首次確診日期 (MM/YY)
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患者於哪一類型醫院/診所確診白蝕?
*
：
公立醫院/診所
私家醫院/診所
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患者以下身體哪一個部位出現白蝕（可剔多項）?
*
：
手部
腳部
胸口
背部
面部
全身
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患者現在有沒有接受白蝕治療？
*
：
有
沒有
必須填寫
如正接受治療，那種治療？ ：
每月大約治療開支（HK$） ：
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