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香港視網膜病變協會、香港醫護聯盟合辦-眼內注射藥物資助計劃 (2024-2025)

開始日期: 2024年8月1日(星期四)

結束日期: 2025年12月31日(星期三)

請填妥以下表格作活動報名，並同時自動成為本網站會員。

眼內注射藥物資助計劃2024-2025 (申請表)

申請者姓名: (中文全名)*：

必須填寫

（英文全名）：

年齡*：

必須填寫

性別*：

男女必須填寫

身份證號碼： (頭4個數目字)*：

必須填寫

聯絡電話*：

必須填寫

若不是本人，聯絡人稱呼:：

這是申請者本人的電話？*：

是不是必須填寫

與申請者關係：

確診日期 *：

您現正於哪一間政府醫院 / 診所接受治療或檢查？：

您被確診哪一種眼疾？*：

血管新生型（濕性）老年黃斑病變糖尿黃斑水腫增殖性糖尿病視網膜病變視網膜靜脈阻塞脈絡膜新生血管病變必須填寫

需要接受眼內注射藥物治療之眼睛*：

左眼右眼雙眼必須填寫

您從哪裡得知本計劃？*：

香港視網膜病孌協會

醫院

香港醫護聯盟

網站

香港醫藥援助會

私家醫生

其他

必須填寫

您有否開通「醫健通」？*：

有否必須填寫

經初步批核後，需WhatsApp或郵寄醫院管理局覆診紙 / 醫生轉介信給予香港醫護聯盟，以方便處理申請。WhatsApp: 9506 7052

本人同意香港醫護聯盟收集及轉移本人的個人資料(姓名、性別、聯絡電話、電郵 地址、出生日期及病歷)予已選擇的眼科醫生以作服務跟進。

本人巳閱讀過關於眼內注射藥物資助計劃的詳情。所提出的所有問題均被解答，並願意參與該優惠計劃。

本人並未參與現時醫院管理局就黃斑病及糖尿黃斑水腫的特別資助計劃。

*

本人同意以上內容必須填寫

內部填寫：

我們已收到閣下的申請，我們並會於7個工作天内在辦公時間與聯絡人聯絡。

如有任何查詢，請致電 3482 1976

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