講座/活動

稱銜 *：

先生小姐

年齡 *：

25歲或以下 26-35歲 36-45歲 46-60歲 61歲或以上

您的身份是 *：

白蝕患者白蝕患者照顧者白蝕康復者公眾人士 (患者、照顧者及康復者優先參加活動)

白蝕患者於哪一類型醫院/診所確診白蝕? *：

公立醫院/診所私家醫院/診所不適用

白蝕患者現在有沒有接受白蝕治療？ *：

有沒有不適用

出席人數 (如有多於2位出席，請以另一個電話號碼報名) *：

1 2

您透過以下哪個途徑得知是次活動? *：

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是

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