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白蝕有得醫？最新白蝕治療講座即場1對1醫生諮詢

日期:2025年7月5日(星期六)

時間:下午3時30分至6時

地點: 香港中環紅棉路8號東昌大廈香港管理專業協會14樓1號房 (金鐘港鐵站C1出口)

請填妥以下表格作講座報名，並同時自動成為本網站會員。

填表人身份 *：

我是患者我是患者的家長／監護人其他必須填寫

如您為患者家長／監護人，如何稱呼？ ：

聯絡電話 *：

患者性別 *：

男女

患者姓名 *：

患者年齡 *：

0-11歲 12-17歲 18-25歲 26-35歲 36-45歲 46-60歲 61歲或以上

白蝕患者首次確診日期 (MM/YY) *：

白蝕患者於哪一類型醫院/診所確診白蝕 (可剔多於一項)? *：

公立醫院/診所

私家醫院/診所

不適用

白蝕患者以下身體哪一個部位出現白蝕 (可剔多項) ? *：

手部

腳部

胸口

背部

面部

全身

不適用

白蝕患者現在有沒有接受白蝕治療？ *：

有沒有不適用

如正接受治療，那種治療？ ：

每月大約治療開支 (HK$) ：

出席人數 (如有多於2位出席，請以另一個電話號碼報名) *：

1 2

您透過以下哪個途徑得知是次活動? *：

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我同意成為/我已成為告白會會員 (費用全免) *：

是必須填寫

我有興趣了解更多有關白蝕患者支援計劃 (計劃只適合12歲或以上患者参加) 並同意告白會稍後以電話 (+852 2114 1667) 或 WhatsApp (+852 9053 1260) 聯絡我以作跟進。詳情：https://hkvsg.org/患者支援計劃/

是否必須填寫

1對1醫生諮詢名額有限，會於講座前在登記處派籌，派完即止，敬請留意。

謝謝您報名參加 2025年7月5日的【自蝕有得醫？最新白蝕治療講座即場1對1醫生諮詢】，我們已經確認您的報名。

白蝕患者及照顧者優先參加活動，大會保留一切有關健康講座的權利。

1對1醫生諮詢名額有限，會於講座前在登記處派籌，派完即止，敬請留意。

如有查詢，請致電 2114 1666 (辦公時間：星期一至星期五 09:30-17:30)

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白蝕有得醫？最新白蝕治療講座 即場1對1醫生諮詢

1對1醫生諮詢名額有限，會於講座前在登記處派籌，派完即止，敬請留意。

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