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香港醫護聯盟-脊髓肌肉萎縮症(SMA) 物理治療訓練支援計劃

開始日期: 2026年1月1日(星期四)

結束日期: 2026年6月30日(星期二)

請填妥以下表格作活動報名，並同時自動成為本網站會員。

脊髓肌肉萎縮症(SMA) 物理治療訓練支援計劃

申請者姓名: (中文全名)*：

必須填寫

（英文全名）*：

必須填寫

年齡*：

性別*：

男女必須填寫

您屬於哪一種脊髓肌肉萎縮症(SMA)類型？*：

第二型第三型必須填寫

香港身份證號碼： (英文字頭及首4個數目字)*：

必須填寫

手提電話*：

必須填寫

若不是，聯絡人稱呼: 及與患者關係：

這是患者的電話號碼？*：

是否必須填寫

與申請者關係：

您於哪一間公立醫院進行治療？醫院名稱?*：

本人確認及同意以下內容，方能合符資格參加本計劃：

*

本人為正在公立醫院治療之二型或三型脊髓肌肉萎縮症(SMA) 18歲或以上成人患者，必須有醫生證明作實必須填寫

*

本人在遞交申請時的一年内沒有接受及參與其他機構提供的物理治療資助服務

*

本人已成功申請關愛基金資助SMA藥物 (必須提交關愛基金批核信以作證明) 必須填寫

*

本人不是公務員或不是正獲保險資助用藥

*

本人細閱、明白及同意背頁的條款細則、收集私隱聲明及使用本人個人資料的用途必須填寫

我們已收到閣下的申請，我們並會於7個工作天内在辦公時間與聯絡人聯絡。

如有任何查詢，請致電 2114 1666

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