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地區病科組別

日期:2026年2月1日(星期日)

時間:篩查及講座所需約2小時，請於報名時選擇所想時段

地點: 集合地點：香港理工大學正門

請填妥以下表格作講座報名，並同時自動成為本網站會員。

本人同意所提交之個人資料會交予香港醫護聯盟，黃斑病變關注組及健康講座網作本活動之聯絡及跟進用途。如日後有合適或同類講座及活動，本人同意香港醫護聯盟，黃斑病變關注組及健康講座網以SMS短訊或WhatsApp通知本人。

稱銜 *：

先生小姐必須填寫

姓名 *：

必須填寫

手提電話 *：

必須填寫

年齡 *：

35歲或以下 36-45歲 46-60歲 61歲或以上必須填寫

您的身份是： *：

乾性黃斑病變患者濕性黃斑病變患者必須填寫

出席人數 *：

1 必須填寫

如需攜同陪同者，而陪同者並非黃斑病變患者，鑑於名額有限，恕未能為陪同者安排即場 AI 眼睛健康篩查。至於講座安排，則需視乎現場情況而定，敬請體諒。：

我會帶1位陪同者出席

確診黃斑病變年份 *：

目前或過去曾接受過哪些有關黃斑病變的治療或藥物？(可選多項) *：

抗 VEGF 眼內注射 Ranibizumab（Lucentis® | 樂明睛）

抗 VEGF 眼內注射 Aflibercept（Eylea® | 愛亮眼）

抗 VEGF 眼內注射 Faricimab（Vabysmo® | 羅視維）

抗 VEGF 眼內注射 Brolucizumab（Beovu®)

沒有治療

其他

您現正於哪一間政府醫院 / 診所接受治療或檢查？ *：

所選時間段 *：

2026年2月1日A組-上午9時45分至下午12時 2026年2月1日B組-上午10時45分至下午1時 2026年2月1日C組-上午11時45分至下午2時 2026年2月1日D組-下午2時45分至5時 2026年2月1日E組-下午3時45分至6時

你透過以下哪個途徑知道這個專題健康講座? *：

SMS WhatsApp Facebook Instagram 其他必須填寫

我同意是次篩查的臨床數據將會用作主辦機構的教學，統計及科研用途 *：

我同意必須填寫

謝謝您報名參加於 2026年2月1日 舉辦的 「睛」靈科技 - 黃斑病變醫學講座暨人工智能（AI）眼睛健康篩查活動 ，我們已經確認您的報名。

大會保留一切有關活動的權利。

如有查詢，請致電 3482 1976 (星期一至五，上午9時半至下午5時半)

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