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地區病科組別

日期:2026年7月18日(星期六)

時間:下午2時至4時30分

地點: 旺角帝京酒店1樓帝皇廳 - 九龍太子道西193號 (港鐵旺角東站上蓋)

請填妥以下表格作講座報名，並同時自動成為本網站會員。

填表人身份 *：

我是白蝕症患者我是白蝕症患者的家長／監護人必須填寫

如您為患者家長／監護人，如何稱呼？ ：

聯絡電話 *：

患者性別 *：

男女

患者姓名 *：

患者年齡 *：

0-11歲 12-17歲 18-25歲 26-35歲 36-45歲 46-60歲 61歲或以上

白蝕患者首次確診日期 (MM/YY) *：

白蝕患者於哪一類型醫院/診所確診白蝕 (可剔多於一項)? *：

公立醫院/診所

私家醫院/診所

不適用

白蝕患者以下身體哪一個部位出現白蝕 (可剔多項) ? *：

手部

腳部

胸口

背部

面部

全身

不適用

白蝕患者現在有沒有接受白蝕治療？ *：

有沒有不適用

如正接受治療，那種治療？ ：

每月大約治療開支 (HK$) ：

出席人數 (如有多於2位出席，請以另一個電話號碼報名) *：

1 2

您透過以下哪個途徑得知是次活動? *：

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我同意成為/我已成為告白會會員 (費用全免) *：

是必須填寫

謝謝您報名參加 2026年7月18日的「告別白蝕」- 治療新方向、夏日護膚防曬小貼士及支援分享 專題講座。

是次講座將以抽籤形式決定出席名額。成功獲抽中的參加者將於講座日期兩天或之前透過短訊通知。

告白會新會員優先參加活動，大會保留一切有關健康講座的權利。

如有查詢，請致電 2114 1666 (辦公時間：星期一至星期五 09:30-17:30)

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