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地區病科組別

日期:2026年9月20日(星期日)

時間:第一場：上午11時至下午1時 | 第二場：下午2時至下午4時 | 第三場：下午4時30分至下午6時30分

地點: 茗香茶莊 - 九龍城侯王道79號地下（宋皇臺站B3出口步行5分鐘）

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填表人身份 *：

白蝕患者必須填寫

稱銜 *：

先生小姐必須填寫

姓名 *：

必須填寫

聯絡電話 *：

必須填寫

年齡 *：

18至25歲 26至35歲 36至45歲 46至60歲 61至70歲 71歲或以上必須填寫

確診白蝕日期 (MM/YY) *：

必須填寫

您於哪一類型醫院/診所確診白蝕? *：

公立醫院/診所私家醫院/診所不適用必須填寫

您現時於哪一類型醫院/診所覆診接受白蝕治療? *：

公立醫院/診所私家醫院/診所公立及私家醫院/診所同時覆診跟進沒有覆診跟進必須填寫

您以下身體哪一個部位出現白蝕 (可剔多項) ? *：

手部

背部

腳部

面部

胸口

全身

患者現時白蝕影響範圍大約有多大？(請以患者本人手掌大小作參考；如患者有多於一處白蝕，請估算所有白蝕範圍加起來的總面積) *：

少於半隻手掌大小約半隻手掌大小約一隻手掌大小約兩隻手掌大小約三隻手掌大小多於三隻手掌大小必須填寫

白蝕患者現在有沒有接受白蝕治療？ *：

有沒有必須填寫

如正接受治療，那種治療？ ：

如正接受治療，每月大約治療開支 (HK$) ：

出席人數 *：

您透過以下哪個途徑得知是次活動? *：

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我同意成為告白會會員(費用全免) *：

是

謝謝您報名參加 2026年9月20日舉行的 「經典茶香 ‧ 慢活舒壓」茗茶與茶餅製作工作坊 ，我們已經確認您的報名。

如報名人數眾多，是次活動將以抽籤形式決定出席名額，成功獲抽中的參加者將於活動日期兩天或之前透過短訊通知。

如有任何爭議，主辦單位保留最終決定權。

如有任何查詢，歡迎致電 2114 1666 (辦公時間：星期一至星期五 09:30-17:30)

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