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地區病科組別

日期:2026年10月22日(星期四)

時間:下午7時15分至9時

地點: 香港中央圖書館地下演講廳 - 銅鑼灣高士威道66號

請填妥以下表格作講座報名，並同時自動成為本網站會員。

填表人身份 *：

白蝕患者白蝕患者照顧者對白蝕資訊感興趣之公眾人士必須填寫

稱銜 *：

先生小姐必須填寫

姓名 *：

必須填寫

聯絡電話 *：

必須填寫

年齡 *：

18至25歲 26至35歲 36至45歲 46至60歲 61至70歲 71歲或以上必須填寫

確診白蝕日期 (MM/YY) *：

必須填寫

您於哪一類型醫院/診所確診白蝕? *：

公立醫院/診所私家醫院/診所不適用必須填寫

您現時於哪一類型醫院/診所覆診接受白蝕治療? *：

公立醫院/診所私家醫院/診所公立及私家醫院/診所同時覆診跟進沒有覆診跟進不適用必須填寫

您以下身體哪一個部位出現白蝕 (可剔多項) ? *：

手部

背部

腳部

面部

胸口

全身

不適用

患者現時白蝕影響範圍大約有多大？(請以患者本人手掌大小作參考；如患者有多於一處白蝕，請估算所有白蝕範圍加起來的總面積) *：

少於半隻手掌大小約半隻手掌大小約一隻手掌大小約兩隻手掌大小約三隻手掌大小多於三隻手掌大小不適用必須填寫

白蝕患者現在有沒有接受白蝕治療？ *：

有沒有不適用必須填寫

如正接受治療，那種治療？ ：

如正接受治療，每月大約治療開支 (HK$) ：

出席人數 (如有多於兩位人士出席，請使用另一個電話號碼另行登記。) *：

1位 2位必須填寫

您透過以下哪個途徑得知是次活動? *：

告白會SMS 健康講座網Facebook 健康講座網Instagram 朋友介紹其他必須填寫

我已經成為/同意成為告白會會員(費用全免) *：

是必須填寫

謝謝您報名參加 2026年10月22日舉行的 「從治療到生活 - 白蝕患者的科學護理與真實心聲」專題講座 ，我們已經確認您的報名。

成功報名的參加者將於活動日期三天或之前透過短訊通知，以確認出席安排。如有任何爭議，主辦單位保留最終決定權。如有任何查詢，歡迎致電 2114 1666 (辦公時間：星期一至星期五 09:30-17:30)

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