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三大指數 : 糖化血色素、微量白蛋白尿、NT-proBNP 防糖尿病併發症

2022.02.16

內分泌及糖尿科專科周振中醫生

人人都明白預防勝於治療的道理，身為醫生，卻目睹不少病人白白錯失預防的機會，十分可惜。以我經常接觸的糖尿病為例，早已有糖尿病併發症檢查為糖尿病患者評估患併發症的機會，從而及早預防和治療併發症，不過仍有不少「糖友」沒把握這機會，直到併發症惡化甚至致死，才後悔莫及。

過去10年，糖尿病在香港的10大死亡率排行榜中均榜上有名¹，雖常排榜末，但排前列位置的心臟病和腎病，其實部份也源於糖尿病併發症。佔95%以上的二型糖尿病患者常見有四大嚴重併發症，包括糖尿眼、糖尿腳、心腦血管疾病及腎病，前兩者最嚴重可致失明、截肢及殘疾；後兩者可致中風、心臟衰竭及腎衰竭等。更令人防不勝防的是，直至病情演變到嚴重階段之前，糖尿病併發症很多時沒有任何明顯病徵，難以讓人警覺從而及早治療。

定期進行併發症評估檢查

因此，醫生會建議「糖友」定期進行糖尿病併發症評估檢查，以盡早發現其身體變化及病變原因，及時作出治療。傳統的併發症評估檢查，包括尿液、血液、眼部（視力及眼底檢查）、足部（神經及血管）檢測。

傳統評估中有二大指數可作為早期預測指標。第一個指數，是每3個月檢測一次的糖化血色素（HbA1c），可反映3個月血糖平均值，一般應低於7%；第二個指數是白蛋白尿，白蛋白是血液中一種正常蛋白質，一般約佔尿中蛋白質的20%，健康成人每天的白蛋白排出量應少於30毫克，惟當腎臟血管發生病變而改變了腎臟過濾白蛋白的功能時，便會有過多白蛋白滲漏到尿中，若介乎30至300毫克，稱為「微量白蛋白尿」；多於300毫克，稱為「巨量白蛋白尿」，反映腎臟功能出現問題。

至於第三個可加入的重要指標NT-proBNP，各位「糖友」可能覺得比較陌生，是剛引進香港以檢測糖尿病患者心臟衰竭風險及相關心血管疾病的指標。NT-proBNP是心室細胞製造和分泌的荷爾蒙，過去十多年已廣泛應用在檢測診斷心臟衰竭患者。當心室出現擴張、肥厚或受壓等結構變化時，便會釋放在血液中，結構變化愈大，NT-proBNP的分泌便愈多，所以測量NT-proBNP的數值，便能一定程度上掌握心臟的健康狀況。

NT-proBNP助測心衰竭

NT-proBNP指標以125pg/mL為分界線，當「糖友」的NT-proBNP檢測數值高於125pg/mL，便屬於心臟衰竭及相關心血管疾病高風險者，未來12個月因心血管病入院或死亡的機會，比低風險者（數值低於125pg/mL）高近3倍²。2019年，歐洲心臟醫學會轄下歐洲心臟衰竭協會HFA建議糖尿專科醫生，為易患心臟衰竭的人士如糖尿病患者檢測NT-proBNP水平，從而在發病早期開始介入治療，以防止或減緩心臟衰竭的情況³。

二型糖尿病患者患心臟病、腎病、中風等併發症的機會比一般人高2至3倍，當中心臟衰竭約佔30%。和其他併發症一樣，心臟衰竭初期病徵不明顯，患者只會出現疲勞乏力、體能下降、胃口變差、氣虛易暈等，容易被忽略；直至開始出現較嚴重的病徵，例如氣促、晚上咳嗽、水腫，甚至無法進行任何體力勞動、坐著也會喘氣，這個時候病情已屬難以逆轉的晚期，死亡風險甚高。每個「糖友」心臟衰竭的風險各有不同，現時的糖尿病併發症評估方法仍有不足，或未能有效分辨出心血管併發症高危患者，必須加以完善，加入NT-proBNP檢測是經濟效益高，可行而有效的方法。

完善評估助調整治療方案

經過多年發展改進，NT-proBNP檢測已十分成熟，只需簡單抽血便能做到，準確度超過90%，認受性亦愈來愈高，在外國亦早已有不同的NT-proBNP檢測；至於香港，直至今年年中，唯一獲得歐洲合格認證及臨床驗證、用於二型糖尿病患者評估心血管病變風險的NT-proBNP檢測已引入香港，私人診所亦已逐步開始加入原有的糖尿病併發症評估檢查，希望不久將來公立醫院亦會採納NT-proBNP指數，令糖尿病併發症評估項目組合更完善，讓主診醫生可根據更準確的評估而調整未來的治療方案，例如作進一步檢查如心臟超音波檢測、又或為患者處方更有心臟保護實證的藥物如降糖藥中口服SGLT-2 抑制劑和皮下注射GLP-1 受體促效劑，為高風險病人制定加強治療，以減低日後入院或死亡的風險，從而減輕公營系統沉重的醫療負擔。

資料來源:

1. https://www.chp.gov.hk/tc/statistics/data/10/27/117.html

2. Huelsmann, M., Neuhold, S., Strunk, G., Moertl, D., Berger, R., Prager, R., ... & Clodi, M. (2008). NT-proBNP has a high negative predictive value to rule-out short-term cardiovascular events in patients with diabetes mellitus. European heart journal, 29(18), 2259-2264.

3. Mueller, C., McDonald, K., de Boer, R. A., Maisel, A., Cleland, J. G., Kozhuharov, N., ... & Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. (2019). Heart Failure Association of the European Society of Cardiology practical guidance on the use of natriuretic peptide concentrations. European journal of heart failure, 21(6), 715-731.

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